复方妥英麻黄茶碱片俗称“肺宝三效片”，可用于缓解由慢性喘息型支气管炎与支气管哮喘所导致的支气管痉挛，该药品成分中的苯妥英钠治疗浓度（10~20mg·mL^-1）和毒性浓度（20mg·mL^-1及以上）非常接近，长期大量服用可导致药物蓄积从而引起神经系统症状，包括共济失调、精神症状及口面部不自主运动等^[1]，故目前临床不推荐应用。但因其为非处方药，较容易获得且价格低廉疗效尚可，故仍被基层医院广泛使用，因此近年来对于长期大量服用复方妥英麻黄茶碱片从而引起神经系统症状的案例报道屡见不鲜^[2]。本文报道1例复方妥英麻黄茶碱片导致共济失调的病例，并分析其误诊原因。